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中国精神卫生报告:常见精神障碍发病率暴增50倍,精神卫生形势严峻

添加时间:2022-06-06   浏览次数:675  

我国精神卫生/精神医学/精神病学的发展历程

我国真正现代意义上的精神卫生服务历史并不长,从1898年在广州建立了我国的第一家精神专科医院至今,几个里程碑事件可以标志我国精神卫生事业的发展:

一是分别于1958年、1986年和2001年召开的三次全国精神卫生工作会议,三次调整工作指导原则和精神卫生工作规划。

二是近10年制定的一系列国家政策和地方法规,特别是2013年5月实施的《中华人民共和国精神卫生法》,使精神卫生事业在法律保障和政策引导下有了长足发展。

三是包含预防、医疗和康复服务的我国精神卫生服务体系初步建立,主要侧重于严重精神障碍的防治。

一、三次全国工作会议和精神卫生工作规划,从起步到发展

1958年在南京召开了"第一次全国精神卫生工作会议",制定了1958~1962年精神卫生工作的5年计划,提出了"积极防治,就地管理,重点收容,开放治疗"的精神卫生工作指导原则。

1986年10月在上海召开了"第二次全国精神卫生工作会议",会后,国务院批转了卫生部、公安部、民政部共同签发的《关于加强精神卫生工作的意见》,制定了《精神卫生工作"七五"计划》。

2001年卫生部、公安部、民政部、中国残疾人联合会等部门联合召开了"第三次全国精神卫生工作会议",提出了"预防为主,防治结合,重点干预,广泛覆盖,依法管理"的新时期我国精神卫生工作指导原则。随后在2002年下发了《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》。

2015年开始了又一个《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》。规划总目标设定为普遍形成政府组织领导、各部门齐抓共管、社会组织广泛参与、家庭和单位尽力尽责的精神卫生综合服务管理机制。健全完善与经济社会发展水平相适应的精神卫生预防、治疗、康复服务体系,基本满足人民群众的精神卫生服务需求。健全精神障碍患者救治救助保障制度,显著减少患者重大肇事肇祸案(事)件发生。积极营造理解、接纳、关爱精神障碍患者的社会氛围,提高全社会对精神卫生重要性的认识,促进公众心理健康,推动社会和谐发展。具体目标中除了完善协调机制、健全服务网络、缓解人员紧缺、落实救治救助外,还包括以抑郁为代表的常见精神障碍和心理行为问题防治能力明显提升,以精神分裂症为代表的严重精神障碍的康复工作初具规模,以及通过普及心理卫生保健和心理健康知识,设立心理危机干预中心,明显改善精神卫生工作的社会氛围。

二、制定一系列政策、法规,精神卫生事业有了长足发展

1.加强行政管理和财政投入

1998年,精神卫生工作被纳入公共卫生管理。2006年5月,卫生部在疾病预防控制局内成立了精神卫生管理处,主管全国的精神卫生工作。

2006年11月,国务院批准建立精神卫生工作部际联席会议制度。联席会议由卫生部、中共中央宣传部、国家发展和改革委员会、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、国家食品药品监督管理局、国务院法制办公室、中华全国总工会、共青团中央、中华全国妇女联合会(简称全国妇联)、中国残疾人联合会(简称中国残联)、全国老龄工作委员会办公室(简称全国老龄办)17个部门和单位组成,卫生部为牵头单位。

2007年又增加了文化部、中国科学院为成员单位。

2004年财政部拨付精神疾病防治专款,支持地方严重精神障碍管理治疗项目,在全国60个示范区开展社区精神疾病康复工作和提供肇事肇祸贫困患者的医疗救助等,开始了国家精神疾病信息网络系统建设。

2009年严重精神障碍被纳入国家基本公共卫生服务,为精神疾病患者提供均等化服务。建设精神卫生防治体系被纳入卫生事业发展"十一五"规划,国家投资150亿元对约600所精神卫生机构进行改扩建设。

2.出台政策支持

2004年,国务院办公厅转发了卫生部等7个部门联合制定的《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》,就"重点人群心理行为干预,加强精神疾病的治疗与康复工作,加快精神卫生工作队伍建设,加强精神卫生科研和疾病监测工作,依法保护精神疾病患者的合法权益"等提出了具体指导意见,并由此形成了我国政府当前精神卫生政策的框架。

2008年17个部门联合印发《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年-2015年)》,就我国精神卫生工作中还存在预防、识别和处理精神疾病与心理行为问题的力度不够、总体服务资源不足且管理分散、地区差异明显、防治机构和人员队伍缺乏、尚未建立有效的机构间工作衔接机制、精神疾病社区管理和康复薄弱等问题,将第三次全国精神卫生工作会议制定的工作指导原则进行了细化,强调了要推进精神卫生工作体系建设,并提出了具体目标。

2017年1月,22个部门联合印发《关于加强心理健康服务的指导意见》,提出了到2020年,全民心理健康意识明显提高;到2030年,全民心理健康素养普遍提升的基本目标。

3.提供法律保障

在上海、宁波、深圳、北京、杭州、无锡、武汉的精神卫生地方性法规先后颁布实施的基础上,历时27年的磨砺,2012年10月26日,第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议审议并通过了《中华人民共和国精神卫生法》,自2013年5月1日起正式实施。

《中华人民共和国精神卫生法》共七章八十五条,对精神卫生工作的方针原则和管理机制、心理健康促进和精神障碍预防、精神障碍的诊断和治疗、精神障碍的康复、精神卫生工作的保障措施、精神障碍患者合法权益的维护等都做了规定。明确了精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制,共同维护和促进心理健康。

三、我国精神卫生服务体系及国际精神卫生服务趋势

1.精神卫生工作对象

全国精神卫生防治体系覆盖所有的人群,包括儿童和青少年、成人、老年人。这些人群存在于不同的状态下,即普通人、心理亚健康者、常见精神障碍患者、严重精神障碍患者(包括急性期、恢复期)、慢性精神疾病患者(包括康复训练期、收养期),面临着医疗问题和非医疗问题。

2.精神卫生工作内容

对普通人群主要以提供心理健康教育和心理咨询或辅导的预防性服务为主。社区卫生服务中心、乡镇卫生院、妇幼保健院等基层卫生机构,以及各年龄组人群学习、生活、工作的机构是提供普通人群预防性服务的主要场所。

对心理亚健康者,除了提供心理健康教育和心理咨询或辅导的预防性服务以外,还提供心理危机干预和精神疾病的早期识别服务。社区卫生服务中心、乡镇卫生院、妇幼保健院等基层卫生机构,综合医院(精神科及其他相关科),精神专科医院,具备心理治疗人员的其他医疗机构是提供心理亚健康者医疗服务的主要机构;具备心理咨询人员和(或)职业指导人员的机构提供非医疗服务。

以抑郁、焦虑、物质使用障碍为主的常见精神障碍患者是精神疾病患者的主体人群,占精神疾病患者总数的90%以上,其中病情严重的部分患者需要门诊和住院治疗。精神专科医院、综合医院(精神科及其他相关科)、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、妇幼保健院等基层卫生机构对轻型精神疾病患者提供医疗服务,病情严重者需要转诊到精神专科机构医治,同时需要患者家庭和所在的单位、学校、社区提供适当的支持。

严重精神障碍患者(包括精神分裂症、双相情感障碍、妄想性精神障碍、分裂性情感障碍等)在人群中占1%左右。精神专科机构提供严重精神障碍患者急性期的门诊、住院治疗,负责患者报告和登记。恢复期患者可以继续在精神专科机构接受医院内巩固治疗,或者回到社区,在社区卫生服务中心或乡镇卫生院接受随访治疗。患者家庭和所在单位、学校、社区对他们提供的适当支持,能够有助于患者及早恢复生活能力和社会功能,减少残疾,重新回到社会。

慢性精神疾病患者是指遗留有部分功能残疾的常见或严重精神障碍患者。轻度的或短期的残疾一般可以通过康复训练得到大部分或部分恢复。

慢性患者在康复训练期需要继续监测病情变化,接受随访治疗,得到生活、职业功能训练及康复指导,这些服务主要由社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层卫生机构提供,或承担慢性患者康复功能的精神专科机构提供。

残疾程度较重或时间较长的康复困难的收养期患者,主要由养护机构提供照料服务和简单治疗、训练。承担慢性患者康复/照料职能的精神专科机构,在机构设置、卫生人力配置等方面均应与承担急性住院职能的精神专科机构有所不同,但目前尚未实现。

3.我国现有精神卫生工作体系

我国精神卫生工作体系涵盖18个部门和组织,共同处理精神卫生工作中涉及的医疗问题和非医疗问题(图2-3-1)。

在精神卫生工作体系中,正常人群的心理健康教育和心理辅导工作,主要由卫生、宣传、教育、文化部门及工会、共青团、妇联、老龄办等部门和组织承担。心理卫生和行为问题的干预工作,主要由精神卫生医疗机构承担。

近年来,教育部门、妇联、青年团、工会和非政府组织设立的非医疗机构,以及民营非医疗机构提供的心理行为问题干预服务快速增加。精神疾病患者的诊疗和康复工作,主要由精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、精神疾病康复机构承担。其中,精神疾病康复机构主要由民政部门、残联设立。

4.国际精神卫生服务趋势

全球的精神卫生服务框架如图2-3-2所示。这些服务的内容和提供服务所需要的资源有所不同。从自我照管、社区非专业照料,到初级卫生保健中的精神卫生服务,再到社区专业精神卫生服务和综合医院中的精神卫生服务,以及精神专科服务和住院服务,其对投入和人员的要求逐步提高,相应获得服务所需要的费用也逐级增加。反之,人群中对各种精神卫生服务的需要,则是按这个顺序逐级减少的。理想的精神卫生服务模式,应该是各种服务的综合(图2-3-3)。

国际精神卫生服务的趋势可以用3个关键词来概括:

一是精神卫生服务与大卫生的整合[关键词一:回归医学主流(mainstreaming)],包括4个层面——整合进基层卫生机构,整合进综合医院,建立初级、二级、三级医疗服务间的联系,以及整合进其他已制定的卫生社会项目。

二是创建基于社区而不是基于机构的专业和非专业的精神卫生服务[关键词二:基于社区的服务(community based) ]。

三是在这个大平台下,精神专科机构从服务一线退为的防线[关键词三:去机构化(deinstitutionalization) ],缩小规模,提供高质量的服务。

5.WHO提出精神卫生行动计划

基于精神疾病负担的新数据和需要在政府层面上全面协调卫生和社会部门来应对,WHO于2012年5月底第六十五届世界卫生大会上通过了WHA65.4决议,颁布《精神卫生行动计划(2013-2020年)》。该行动计划制定了四大行动目标(表2-3-1),6个具体指标,明确建议各成员国、WHO秘书处和国际、国内合作伙伴需要采取的行动。

02 挑战和问题

随着医疗技术的发展,人类对人体作为一个生物的认识和对躯体疾病的认识有了快速发展,而对于我们的精神世界和精神疾病的认识还相对滞后。2007年9月Lancet出版专题系列讨论全球精神卫生问题,开篇文便是《没有精神健康就没有健康》(No health without mental health)。

一、有关精神卫生和精神疾病的几个概念

1.精神卫生/精神健康/心理健康

精神健康和心理健康,又称精神卫生,可以通用或根据使用习惯选择使用,在英文中也是同一个短语:mental health。精神健康是和躯体健康相对应的概念。精神健康不仅仅指没有精神疾病,它对个人、家庭和社会都是至关重要的。

WHO对精神健康的描述是一种完好的状态,个体能够认识到个人的能力,能够应对日常生活中正常的压力,能够卓有成效地工作,能够对社会有所贡献。

2.精神障碍

精神障碍(mental disorder),是一种医学诊断,在国际疾病分类与诊断标准中称为"精神与行为障碍",指各种生物、心理、社会等因素所致的伴有痛苦体验和(或)功能损害的情感、认知、行为等方面改变的异常现象。英文称为mental and behavioral disorders。其中常见精神障碍如恐惧症、抑郁症,隐蔽性精神障碍如异装癖、恋物癖,严重精神障碍如精神分裂症、妄想性精神障碍、双相障碍。精神疾病,一般仅指符合诊断标准的精神障碍,而未包括行为障碍。也可将其理解为精神障碍的同义词。

精神障碍按《疾病和健康相关问题国际统计分类》(第十次修订本)(类近400种(表2-3-2)。

心理障碍,并非医学名词,泛指一个人由于生理、心理或社会原因而导致的各种异常心理过程、异常人格特征、异常行为方式,是一个人表现为没有能力按照社会认可的适宜方式行动,以致其行为后果对本人和社会都是不适应的。当心理活动异常的程度达到医学诊断标准,就被称为心理障碍。心理障碍强调的是这类心理异常的临床表现或症状,并不将其当作疾病看待。此外,使用心理障碍一词容易被人们所接受,社会歧视感较轻。类似的名称还有心理行为问题、心理行为异常等。

由此可见,精神障碍和心理障碍,两者都是指偏离常态,造成困扰的精神活动状态。只是精神障碍更多从医学角度去定义、理解,以及指导干预和治疗,是医学诊断;而心理障碍,更多地从心理学、行为学、社会学角度去定义,去描述其表现和症状。

原本是没有心理疾病这个定义的,只是如此称呼的人较多,似乎比精神疾病更容易接受。心理疾病可以理解为精神障碍的同义词。本来称心理障碍就是为了试图避免从医学的角度去定义和诊断,而疾病又恰恰是一个医学概念。既然如此,还是称作精神障碍或者精神疾病。

3.精神病

精神病(psychosis),又称精神病性障碍,是精神障碍中严重的类别之一。其特点:一是有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状;二是丧失现实检验能力,常因此影响认识或控制能力。精神分裂症为代表性疾病。

严重精神障碍的定义不太严格,指严重影响患者功能的一组精神疾病,除精神分裂症外,还包括偏执性障碍、双相障碍(旧称躁狂抑郁症)、痴呆和精神发育迟滞等。按我国以往的流行病学调查资料推算,估计全国约有1600万严重精神障碍患者。

4.精神残疾

精神残疾(psychiatric disability),指因精神障碍导致的残疾。据2007年全国残疾人第二次抽样调查估计,全国共有精神残疾614万患者。精神发育迟滞所致残疾,则归类于智力残疾,估计全国共有554万患者。另外,在1352万多重残疾者中,还有相当比例的精神和(或)智力残疾。

二、精神疾病的特点

与躯体疾病相比,精神疾病主要有以下几个特点。

1.病因不明

迄今为止,绝大多数精神疾病仍未能找到确切病因,生物学早期检测指标和辅助诊断技术手段不多甚至缺乏。在预防方面,大多数精神疾病的预防缺乏病因学措施;在诊断方面,疾病识别和诊断主要依据精神科专业人员对患者思维、情感等精神症状的掌握和分析,多数类别的诊断标准基于现象学而非病因学;在治疗方面,主要针对疾病症状控制而非发病因素。

2.高患病率

我国浙江省、山东省、青海省、甘肃省天水市等地近年来完成的流行病学调查显示,成人精神疾病患病率为17.5%,其中心境障碍(如抑郁症)为6.1%、物质使用障碍(如酒精依赖)为5.9%、焦虑障碍(如焦虑症)为5.6%、精神病性障碍(如精神分裂症)为1%。据此推算,我国有严重精神障碍患者约1600万,受到情绪障碍和行为问题困扰的17岁及以下儿童和青少年约有3000万,而妇女、老年人、受灾人群等所特有的各类精神和为问题,也都日渐显著。

3.高致残性

严重精神疾病的病程有迁延趋势,如果得不到及时治疗,容易导致精神残疾;部分患者对治疗的依从性差,常常导致病情复发、加重。尽管人群中严重精神疾病的患病率不高(约为1%),但致残率高。

4.有危害社会风险

部分精神疾病症状特殊,如精神分裂症,患者病中缺乏内省能力,约10%病情严重的患者具有危害自身,或者伤害他人的行为或行为倾向,有一定社会危害。

5.患者家庭负担重

精神疾病,尤其是严重精神障碍的慢性、长期、致残等特性,常常导致患者及其家庭因病致贫、返贫,因贫放弃治疗,患者被关锁或者流浪街头。

6.社会疾病负担重

据WHO研究,1999年全球疾病负担(DALY)中,神经精神疾病占10.5%(中国为14.2%),居各类疾病首位。2005年,单个疾病的负担占总负担2%以上的高负担疾病中,抑郁症、酒精和药物使用障碍、精神分裂症、双相障碍、痴呆位列其中(表2-3-3)。预计我国神经精神疾病负担到2020年将上升至全国疾病总负担的1/4,其中仅精神分裂症、抑郁症等6类精神疾病所占疾病负担就高达17.4%。

7.社会经济损失大

世界经济论坛(World Economic Forum,WEF)2011年发表研究报告指出:癌症、糖尿病、精神疾病、心脏病和呼吸系统疾病这五大慢性病,在未来20年对全球经济的冲击将达到47万亿美元。这五大慢性病在20年里累计造成的GDP损失,估计相当于全球年生产总值的4%.该报告还特别指出,仅精神疾病造成的损失,估计就达16万亿美元,相当于上述全球损失成本的1/3。我国仅抑郁症,按2002年价值估计的经济代价就达513亿,其中直接花费80亿(16%),间接花费巨大。

三、精神疾病的流行状况

精神疾病谱中,以生物学因素为主要发病机制的精神分裂症、双相障碍等的患病率和发病率相对稳定,而随着我国人均预期寿命的延长、社会变革的加快,老年精神卫生问题、心身疾病、共病问题将日益突出,抑郁症、焦虑症和患病率将有上升趋势。

进入21世纪后的调查数据显示,常见精神障碍的患病率显著高于早年,有的病种甚至高达50倍之多,如1993年报告的情感性精神病终身患病率为0.83‰,2000年世界卫生调查的结果是4.1%。除诊断界定和研究方法不同的因素外,实际患病人数增加也是不容忽视的原因。以精神分裂症为代表的严重精神障碍则变化不大。于2015年完成的全国流行病学调查结果显示5类主要精神障碍现患率的为焦虑障碍(4.98%),而后依次为心境障碍(4.06%)、酒精和药物使用障碍(1.94%)、间歇暴发性障碍(1.23%)、精神分裂症及其他精神病性障碍(0.61%)。65岁老年期痴呆患病率为5.56%。近年报告的结果与国际上其他地区具有可比性,但总体上低于美国和欧洲发达国家(表2-3-4、表2-3-5)。

四、需优先关注的重大疾病

从问题的普遍性、严重性,以及具备切实可行的防治措施来衡量,居精神障碍患病率前三位的物质使用障碍、焦虑障碍、心境障碍中的抑郁症,致残率以精神分裂症为主的精神病性障碍,以及应激事件后的心理危机被遴选为需优先关注的重大疾病。

1.抑郁和焦虑障碍

抑郁、焦虑和酒精使用障碍,是精神障碍高患病率的主要病种,称为常见精神障碍。全球各地的患病率相差很大(表2-3-5),但均高居成人各种精神疾病患病率前几位。

抑郁症是常见、重要的与自杀关系密切的精神疾病。绝大多数自杀者在自杀死亡前有抑郁症状的存在,其中约60%可诊断为抑郁症。我国自杀者中的63%有精神障碍,其中抑郁症患者占40%.抑郁障碍患者的年自杀率约100/10万。有75%的自杀患者在其自杀前6个月内与内外各科医师有过接触,而50%的自杀患者从未与心理医学科或精神科医师接触过。

如前所述,2005年单个疾病的负担占总负担2%以上的高负担疾病中,抑郁症、酒精和药物使用障碍、精神分裂症、双相障碍、痴呆位列其中(表2-3-3),而抑郁症居神经精神疾病之首。

根据2002年的数据估算,我国抑郁症的年花费是513.7亿(合62.4亿美元),高于多个发达国家,仅次于美国,其中间接费用高达432.8亿,占84%;因抑郁造成自杀和生产力缺失的代价5倍于直接花费在治疗上的费用。加强抑郁症的治疗投入,可以挽回更多的间接损失。

抑郁症与焦虑障碍和物质使用障碍的共病率在精神障碍中高,分别占63%和12%。抑郁症与躯体疾病,尤其是肿瘤、糖尿病、关节炎、慢性疼痛、心血管疾病等慢性病的共病率高,互为危险因素。例如,关节炎、背痛、头痛者中抑郁的比例是普通人的1.9~3.2倍,慢性疼痛患者、糖尿病患者中抑郁症的患病率是普通人群的2倍,有报道肿瘤患者抑郁高达50%;反之,抑郁者发生肿瘤、心血管疾病、脑卒中的风险更高,有显著抑郁症状者10年内发生脑卒中的风险是只有些许抑郁症状者的2倍。在一项为期24年356万人的队列研究中可以看到,患有自身免疫性疾病或有感染住院史的患者,患心境障碍的风险分别增加了45%和62%,假如同时具有这两个因素,患心境障碍的风险则进一步升高。共病情况下的疾病负担更重,功能损害也更重。预防和治疗抑郁和焦虑,有利于慢性病的控制和躯体疾病的康复。

抑郁症是一种典型的可以用生物-心理-社会模式解释并干预的精神障碍,有其生物学基础,而心理因素和社会文化因素在其发生和转归中起重要作用。无论从患病率、疾病负担、经济代价,还是预防和治疗策略方面考虑,抑郁症都是应该优先关注的疾病。

抗抑郁药物治疗的有效率为60%~80%,综合物理、心理、药物等治疗方法可提高有效率。轻度抑郁者可以单用心理治疗。焦虑障碍包括惊恐发作、广泛性焦虑障碍和恐惧障碍,心理治疗有效,严重者可辅以药物治疗。

抑郁和焦虑障碍尽管常见但也可治疗,然而在公众中存在许多认识误区,对抑郁症的正确识别率只有35%,焦虑症更低,只有21%。更由于精神疾病的病耻感,患者很少为心理问题求助于医疗专业人员,更少求助于精神科医生和心理卫生工作者,导致其早期识别率和治疗率低。大量患者以形形色色的躯体不适症状或躯体疾病就诊于各类专科、全科、中医科等进行躯体检查和治疗,既延误了抑郁和焦虑的治疗,又浪费了医疗资源。综合性医院门诊患者中抑郁和焦虑障碍的患病率达到16.5%。

2.以酒精为主的精神活性物质使用障碍

精神活性物质使用障碍(以下简称物质使用障碍),主要包括烟草、酒精、非法(法律上被禁用)药物(如鸦片、大麻、可卡因和新型毒品等),以及有精神活性物质的处方药和溶剂(如镇静催眠药等)的急性中毒、有害使用和依赖。归因于精神活性物质所致精神和行为障碍的残疾率为17/10万(419/2526145),其中男性残疾率是女性的15.5倍,离婚者是在婚者的7.1倍,无工作者是有工作者的1.8倍,文盲是高中及以上受教育程度者的3.7倍。

饮酒问题在我国很突出,并随着经济发展有增高趋势。我国1982年流行病学调查报告显示,酒精使用精神障碍的患病率仅为0.09‰,1993年为0.68‰,2009年的报告是5.8%,男性是女性的48倍。酒精作为一个危险因素导致的疾病负担占全部疾病负担的3.6%,酒精消费是低收入国家的主要死因之一。酒精依赖的发生率在3%~5%.除去酒精中毒所引起的直接后果及饮酒所致的依赖,估计在全球范围内以下情况的20%~30%是由酒精滥用所引起的:食管癌、肝癌、肝硬化、杀人、癫痫和机动车交通事故。据WHO保守估计,1990年中国由酒精所致的死亡人数达到114000人,损失211.8万生命年,经"残疾校正"后损失485.4万生命年。尽管我国饮酒问题日趋严重,人均饮酒量、酒依赖率将会在5~10年后与西方国家及日本、韩国类似,成为重要的公共卫生问题,但我国目前还没有酒精所致危害的系统研究。酒相关危害的公共意识与政府意识薄弱,饮酒及相关问题未从公共卫生角度去防控;受传统观念与酒文化的影响,在制酒企业的广告推波助澜下,饮酒人群的范围逐渐扩大、饮酒量逐渐增加。

3.精神分裂症及精神病性障碍

以精神分裂症为代表的精神病性障碍,虽然患病率不是很高,成年人中为0.4%~0.8%,但致残率高,疾病负担重,一直是我国精神卫生防治工作的重点。精神分裂症患者占我国住院精神疾病患者的50%左右。

2006年第二次全国残疾人抽样调查资料显示,≥15岁人群精神残疾的残疾率为0.6%。其中精神病性障碍致残构成比高,占2/3。精神分裂症患者也是自杀的高危人群,有9%~24%的精神分裂症患者死于自杀,美国报告其自杀率为普通人群的50倍。精神障碍患者肇事肇祸问题直接关系到公共和社会稳定。上海市2005年7月1日至2006年6月30日全市因肇事肇祸(及有肇事肇祸倾向)原因登记的精神疾病患者1068例。73.03%是精神分裂症患者。缺乏有效的治疗和康复,在精神症状的影响下行为失控是造成精神病患者肇事的主要原因。即便是登记在册的精神分裂症患者,时点治疗率也只有50.34%,从未治疗率为5.78%。

精神分裂症早诊早治是缓解症状、恢复社会功能、预防残疾的主要措施;巩固和维持治疗,辅以社会功能康复和应激应对,是预防复发、预防自杀、防止发生危害性行为、防止或减轻残疾的主要策略。

4.应激相关障碍

经历生活事件后发生的短期心理失衡或精神症状称心理危机,如果精神症状持续存在,则称为应激相关障碍,主要有经历严重精神创伤后导致的急性应激反应和延迟发生的创伤后应激障碍,以及一般创伤事件或慢性生活事件所导致的适应障碍,或者由心理因素所致的精神症状表现。

据多数调查报告,普通人群中至少50%的人一生中可能会经历至少1次创伤性事件。社区人群中创伤后应激障碍的终身患病率在1.3%~7.8%;1个月的患病率是0.2%。患创伤后应激障碍后,至少1/3以上的患者因为疾病的慢性化而终身不愈,丧失劳动能力;一半以上的患者常伴有物质滥用、抑郁、各种焦虑障碍及其他精神障碍,此类患者自杀率是普通人群的6倍。

应激相关问题主要有两种情况,一是为数众多的经历急、慢性生活事件者,是罹患其他各种精神障碍的高危人群,也可能触发严重躯体疾病;另一种情况是突发公共事件,社会影响大,常导致社会卫生资源的过度消耗,影响善后处理,给事件发生后重建生活造成很大困难与阻碍,是严重损害劳动能力的精神障碍之一,有重要公共卫生意义。

及时、有效的心理援助和后续的危机干预,可以预防或减少应激相关障碍的发生,减轻疾病慢性化造成的功能损害。

五、需要与需求、需求与服务的差距

鉴于医疗资源、经济支付能力、对疾病的认识和偏见等因素的影响,精神疾病的治疗率和卫生服务资源的利用率仍相对较低。

1.治疗率低

根据WHO2000年对上海和北京的调查数据,一年中有任何一种程度的精神障碍(包括焦虑、抑郁、行为问题、酒药依赖等)但从未治疗的人达到96.6%,即便是中重度患者,也有80.2%。而这只是中国两个城市的调查结果,如果推算到全国各地的情况,以及中国的人口数,需要治疗而未治的人数则会相当惊人。

2.专科求医率更低

精神疾病患者很少为心理问题求助于精神科医生。全国5个城市、14家三甲医院门诊患者调查显示,抑郁和焦虑障碍是综合医院就诊者中的常见问题。抑郁障碍、焦虑障碍、抑郁和焦虑共病的校正患病率分别为12.0%、8.6%和4.1%,有其中任一诊断的患病率为16.5%.不同科室就诊者中的患病率存在差异。但是,正确识别和治疗情况不容乐观。有必要加强非精神专科医生对常见精神疾病的识别和处理能力。

3.国际社会普遍存在对精神障碍的忽略和投入不足

以抑郁症和癌症为例,同样是可能导致死亡的疾病,全球有0.35亿的人患有抑郁症,2/3的自杀者有抑郁症,在英国的治疗率不到1/4,在我国估计不足10%;全球有0.32亿人患癌症,而绝大多数诊断出来的患者均接受治疗。2013年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)对癌症研究的投入是53亿元,抑郁症投入不过4.15亿元,所有精神障碍研究投入也仅22亿元;同样,欧盟用于精神卫生研究的投入1年共0.054亿元,其中用于抑郁症研究的投入是1年800万元,而用于癌症的投入则达2.05亿元。

03 干预技术和政策建议

精神疾病以循证为基础的危险因素和保护因素分为社会、环境和经济因素(表2-3-6),以及与个体和家庭有关的因素(表2-3-7)两个层面。

根据问题的严重性、资源的有效性和干预的可行性,针对前述需优先关注的精神障碍,建议从普遍性(universal interventions)、选择性(selective interventions)和针对性(indicated interventions)3个层面实施干预。

一、提高精神健康素养,促进精神健康,预防精神疾病

健康素养(health literacy)被定义为"获得、理解及使用有助于促进并保持健康的信息的能力"。Jorm等进一步延伸了健康素养的概念,引入了"精神健康素养"(mental health literacy)这一术语,并将之定义为"帮助人们认识、处理或者预防精神障碍的相关知识和信念"。精神健康素养是一种综合能力,包括识别具体疾病的能力,知道怎样获取精神卫生信息,对危险因素和病因的了解,对自助和可获得的专业帮助的了解,有助于疾病识别和恰当求助行为的良好态度。如果人们经历了严重的心理问题,或者与有这些问题的人频繁接触,就会设法去处理这些症状,而他们处理这些症状的行为则会受到其精神健康素养的影响。如果处理得当,他们的行为可减轻其症状并进一步改变他们的精神健康素养。在这样一种框架下,无论是经历心理问题的人,还是与有心理问题者频繁接触的人,都可以被视为处理这些症状的人群。增强公众精神卫生知识和技能,提高精神健康素养是预防精神障碍、早期发现和早期治疗精神障碍的基本要素。

美国等地的多次调查显示,提高精神卫生素养可以提高对精神疾病的识别率和治疗率,但无助于减轻歧视。Pescosolido对美国1996年和2006年针对精神分裂症、抑郁症和酒精依赖相关精神健康素养的调查结果进行了比较,发现遗传学观念与推荐治疗有关,却与对预后的信心无关。与1996年的54%相比,2006年有更多的公众(67%)将精神分裂症和抑郁症归因于神经生物因素,同时支持看精神科医生的比例也明显增加,如推荐抑郁症患者去看精神科医生的比例从1996年的75%增加到了2006年的85%,但是对这些精神疾病患者的社会距离感和危险感却没有明显降低。Angermeyer等用趋势分析的方法研究了德国东部1993~2001年公众的精神健康素养及对精神分裂症与抑郁症患者社距离感的变化,也得出了类似的结论。结果显示,1993年仅17.1%的受访者对精神分裂症可正确识别,2001年增至22.4%;抑郁症的正确识别率也从26.9%增加到37.5%。

在病因方面,认识到生物因素的人群比例明显增加,社会心理压力的支持率仍然维持在较高水平。在精神分裂症患者的求助方式上,推荐去看精神卫生专家拥有了的支持率,推荐接受精神科药物治疗和心理治疗的比例也明显增加。然而,对精神分裂症患者与重症抑郁患者的社会距离感却没有明显改变。对上海与澳大利亚等地的调查均发现,精神健康素养与受教育程度和年龄有关,受教育程度低、年龄大者,精神健康知识相对更缺乏,需要有针对性的更适合他们的传播方式。

1.促进精神健康,预防精神疾病的具体措施

(1)大力普及心理健康和精神疾病的相关知识:针对受教育程度低者和老年人群开发通俗易懂的教育素材和教学方式;针对儿童、青少年、孕产妇、在职人员和老龄人群各自心理社会特点和主要精神健康问题开展精神健康教育。

(2)减轻歧视和偏见:鼓励精神疾病患者及其家属通过民间组织,帮助公众通过他们来了解疾病和患者,减轻对精神疾病的偏见和歧视。

(3)提供心理咨询服务:帮助人们认识和处理常见心理困扰,如婚恋问题、人际关系问题、学习困难、家庭成员矛盾、成长的烦恼等。

2.提高公众精神卫生素养的相关政策建议

(1)政府主导,购买服务:各级人民政府和县级以上人民政府有关部门应当采取措施,加强心理健康促进和精神障碍预防工作,提高公众心理健康水平。

乡、镇人民政府和街道办事处可以通过政府购买服务、招募志愿者等方式,组织社会力量和具有精神卫生专业知识的人员,为社区居民提供公益性的心理健康指导。

(2)社会各界和机构组织承担相应职能,提供良好身心健康环境。

1)居民委员会、村民委员会应当协助所在地人民政府及相关部门开展心理健康促进、精神卫生知识宣传教育等活动,创建有益于居民身心健康的社区环境。社区卫生服务机构应当为居民委员会、村民委员会提供技术指导。

2)用人单位应当创造有益于职工身心健康的工作环境,关注职工的心理健康;对处于职业发展特定时期或者在特殊岗位工作的职工,应当有针对性地开展心理健康教育。

3)教育部门应当会同卫生计生部门将学生心理健康教育纳入学校整体教育工作中,开展学生心理问题与精神障碍的评估和干预。

4)各级各类学校应当对学生进行精神卫生知识教育;配备或者聘请心理健康教育教师、辅导人员,并可以设立心理健康辅导室,对学生进行心理健康教育。学前教育机构应当对幼儿开展符合其特点的心理健康教育。

5)教师应当学习和了解相关的精神卫生知识,关注学生心理健康状况,正确引导、激励学生。教育行政部门和学校应当重视教师心理健康。学校和教师应当与学生父母或者其他监护人、近亲属沟通学生心理健康情况。

6)鼓励和支持新闻媒体、社会组织开展精神卫生的公益性宣传,普及精神卫生知识,引导公众关注心理健康,预防精神障碍的发生。

7)有条件的监狱、看守所、拘留所、强制隔离戒毒所等场所,应当对服刑人员及被依法拘留、逮捕、强制隔离戒毒的人员等,开展精神卫生知识宣传,关注其心理健康状况,必要时提供心理咨询和心理辅导。

二、心理危机干预

经历重大生活事件、自然灾害或意外事故、暴力行为等人为灾难性事件,是对心理的巨大冲击,常导致经历者出现急性或延迟性应激反应。创伤性经历和重大生活事件也是焦虑、抑郁、酒精使用障碍等精神疾病的危险因素。其中受害者,以及从事危险性较大的职业和从事救助或治疗灾难性创伤受害者的职业人群都是创伤后应激障碍的高危人群。减少创伤暴露和及时、有效的心理危机干预是预防创伤相关应激障碍和精神疾病的主要措施。

1.减少创伤性事件的发生或减少暴露于创伤性事件的时间

通过各种手段减少人为创伤性事件,如儿童虐待、暴力、性侵犯、伤亡事故等事件的发生:采取有效的交通措施和工地措施;改善邻里间的治安状况和加强对枪支的管理控制;学校采取有效干预方案减少攻击性行为、违法行为及欺凌弱小的行为以减少灾难性事件的发生;有效减少儿童虐待也有助于减少灾难性事件的发生。

暴露于灾难性事件中的时间长短也是决定是否发生精神障碍的重要因素。因此,对于无法避免和预测的自然灾害、即将或已经发生的人为灾害,应减少在灾难情景中体验的时间。当事件发生时,应能及时察觉和干预。

2.及时有效的创伤后干预减少后续精神障碍的发生

(1)灾难性事件发生后,保障经历者的保障睡眠和休息、保障合理饮食,是稳定情绪、减少应激反应的基本应对措施;有条件时可组织开展文体活动、放松训练,以转移注意、减轻焦虑。严重睡眠障碍者可以使用药物助眠。

(2)提供支持和陪伴,心理教育和个案管理对急性创伤个体有帮助,也有利于下一步的治疗性干预;鼓励经历创伤者利用自身内在的力量和社区支持网络,以减少后续更多治疗的必要性。

(3)心理危机干预技术:效果比较肯定的是早期使用认知行为疗法和各种形式的团体心理治疗。

(4)重大灾难中干预对象至少包括与灾难事件有关的4类人员:

①亲历事件的幸存者;

②事件遇难者或幸存者的亲属;

③事件的现场目击者,包括现场救援人员;

④事件的其他相关人员,如非现场救援人员,公共突发事件发生地附近区域人员等。

干预重点从级逐步扩散到第四级,普适性教育覆盖全部对象。早期心理干预根据具体情况,分别采用全面整体干预与个别重点干预。

3.政策建议

(1)制定预案:各级人民政府和县级以上人民政府有关部门制定的突发事件应急预案应当包括心理援助的内容,常备心理救援队伍。发生突发事件,履行统一领导职责或者组织处置突发事件的人民政府应当根据突发事件的具体情况,按照应急预案规定,组织开展心理援助工作。

(2)心理援助:发生自然灾害、意外伤害、公共事件等可能影响学生心理健康的事件时,学校应当及时组织专业人员对学生进行心理援助。

三、抑郁障碍的预防策略

一系列可变的危险因素与保护因素都会影响抑郁的发病和复发,这些危险因素和保护因素在各个年龄阶段,甚至自婴儿期起便始终存在。我们已确认抑郁特定的危险因素(如父母患抑郁、抑郁素质性认知)与一般的风险因素(如不正确的教养、虐待忽视儿童、应激性生活事件、遭受欺负等),以及保护因素(如自主感、自尊、自我效能、应激耐受能力和社会支持等)。所以,抑郁在人群中有效的干预途径应该是综合性的。

1.普通性干预

强化人群中的保护性因素、降低危险因素可减少抑郁的发病。例如,着眼于解决儿童青少年问题的社交技能和认知训练的学校干预方案,为年龄较大的患者实行体能锻炼的干预方案,对儿童进行以家庭为基础的早期家庭咨询方案等均为加强保护因素;通过家长教育、家庭整体干预来减少虐待和忽视儿童,通过改善学校环境和加强家校联系减少儿童遭受欺负现象的发生等均为降低危险因素。研究证明这些干预可有效降低人群中发生情绪和行为问题的比例。

2.选择性干预

(1)家长干预方案:是为那些孩子有品行问题的家长设计的,目的在于通过提供信息及对家长养育孩子的行为方法进行训练,改善家长的心理社会状态。这种干预手段表明,随着儿童品行症状的改善,家长的抑郁症状也可减少大约30%。

(2)重大生活事件后干预:着眼于应对重大生活事件的选择性干预措施有显著减少抑郁症状的作用,并可长期持续。例如,针对丧父丧母及父母离异儿童,以及失业者与罹患慢性疾病的老年人进行干预,通过对婴儿、青少年及父母患抑郁的家庭进行干预,以阻止抑郁及相关问题的代际传递。

(3)减少经济不稳定与贫穷:普遍采取措施减少经济不稳定与贫穷,普通人群的抑郁发生率也会大幅度下降。尽管尚无科学证据表明这些措施通过何种特殊作用来减少抑郁,但其作用是肯定的。

(4)把精神卫生服务纳入综合和基础医疗服务:WHO号召全球把精神卫生纳入基层医疗,为此启动了精神卫生差距行动规划(mhGAP)项目,以逐渐提高中低收入国家综合医疗机构,特别是基础医疗服务机构精神卫生服务的范围和质量,提高这些机构中医务人员识别与处理常见心理障碍的水平,并在综合医疗机构提供高质量专业精神卫生服务。

患有严重躯体疾病和慢性躯体疾病的人发生各类精神疾病的风险是健康人的2.19倍,某些疾病如肿瘤风险可高达4倍,慢性病和抑郁互为危险因素,且抑郁焦虑共病的慢性病患者更容易不遵从疾病管理规定,生活质量更差,疾病负担更重。《精神卫生行动计划(2013-2020年)》中提到,精神疾病经常对癌症、心血管病和HIV感染/艾滋病等其他疾病造成影响并受到其影响,有证据显示,抑郁症使人易患心肌梗死和糖尿病,而这两者都会转而提高发生抑郁症的可能性。因此需要共同的服务和资源筹集工作。许多高危因素,如社会经济地位低下、饮酒和压力,都是精神疾病和其他非传染病共有的。

干预策略之一是在慢性病常规管理中纳入焦虑和抑郁症状监测,及时发现高危者,提供指向性干预;二是在卫生专业人员指导下组织慢性病患者的同伴小组,除交流躯体疾病管理知识外,还纳入精神卫生内容,交流心理保健经验,提供社会支持。

3.指向性干预

针对抑郁症状比较严重但尚不能诊断为抑郁障碍的人群,着眼于减少或预防抑郁症状是非常重要的,因为严重的抑郁症状会增加抑郁症发生的风险。此外,抑郁症状会降低生产力,降低个人操持家务的能力和个人精力,进而降低愉快感和生活满意度。

及时干预对减轻抑郁程度及预防抑郁发作的效果显著。这些干预主要以心理咨询和心理治疗为主,指导高危人群和早期患者如何进行积极的思考、摒弃消极的思维方式及提高解决问题的技巧。既往这些干预主要通过面对面的咨询进行,随着网络应用的发展,通过书面自助材料、大众媒体和互联网在更大范围内对高危人群进行干预的尝试越来越多。

限于目前的资源和个人因素,实行心理咨询和心理治疗有困难,而抑郁症状较重或对功能影响较明确者,可以尝试早期药物干预。现有抗抑郁药物中,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是比较并有肯定疗效的可选药物。

焦虑障碍常先于抑郁发作,这一发现使得人们去发掘以循证为基础的方案预防焦虑障碍的潜在可能。尤其是对于特定的儿童及青少年,这一方案可作为一种间接策略来减少其患抑郁症的风险。

四、焦虑障碍的预防策略

焦虑障碍与抑郁障碍一样,是常见的精神障碍之一。焦虑障碍由一系列不同的障碍组成,包括广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐惧症、场所恐惧症和对其他特定事物或场景的恐惧。大多数焦虑障碍于或起源于儿童及青少年期,因而这些年龄段的人群成为初级预防的一个重点。焦虑障碍是儿童常见的精神病理表现形式,许多人直到青少年及成年阶段,也并未摆脱焦虑障碍的困扰。

1.普通性干预

由于焦虑和抑郁有很高的共病率,因而抑郁障碍的预防策略也同样适用于预防焦虑障碍。循证预防措施随靶人群的不同而不同,有的着眼于焦虑障碍本身,有的着眼于危险因素及保护因素的类型,有的则注重对灾难性事故的预料和反应或干预方法的应用。

2.选择性干预

父母患有焦虑的儿童和遭受过虐待行为的儿童是高危人群。焦虑障碍特殊的或普遍性的危险因素有灾难性事件,儿童成长过程中的习得(如过分焦虑的父母的榜样作用,或遭受过分焦虑的父母的过度控制),缺乏控制感,自我效能低;保护因素为应对方式与社会支持。早期的负性生活事件促成神经生物学的易感性,这种易感性在成年期会通过长期存在的神经生物学应激反应系统的改变,使其易患情感与焦虑障碍。

加强情感顺应力、强化认知技巧和事前教育是预防焦虑发生的重要策略。可以通过认知行为训练的方法进行,有多个成功案例。例如,澳大利亚的"朋友"项目(FRIENDS program)以一个有效的焦虑治疗方案为基础,将其转化成一个模式化的预防方案,有一般的、选择性的及指向性的预防措施的版本供人们选用,适用于7~16岁儿童的焦虑预防,它被广泛应用于学校、健康中心与医院。"朋友"告诉儿童更有效地应对焦虑的技巧,为其建立情感调适能力、解决问题的能力与自信力。一项对照研究表明,此方案用于实验前有严重焦虑的儿童,干预6个月后,随访发现发作并诊断为焦虑障碍的儿童比例由54%下降到16%。对照研究还表明,当此方案用于一般学生人群及特选高危儿童与青少年组时,焦虑症状发生率都显著下降。"朋友"干预方案在瑞典、荷兰与美国也得到采用。

3.指向性干预

对焦虑水平升高的儿童,除可进行澳大利亚"朋友"干预方案外,对照研究还表明,对惊恐障碍初次发作的患者,短期的认知专题讨论会能降低其复发的风险,在6个月的随访中,研究组中惊恐复发有2%,而对照组则为14%。

五、以酒精为主的物质使用障碍的预防策略

1.普通性干预

预防精神活性物质使用的众多宣传和教育尝试被证明效果不佳,或不能持久,抑或投入产出比太低。能在国际、国内、地区和局部地方执行的、针对成瘾物质的有效干预措施(法律和政策层面)包括征税、限制使用和完全禁止各种形式的(直接与间接的)广告。

这些政策干预通过减少成瘾物质的使用,进而预防精神活性物质所致的障碍。价格是决定酒精和烟草消费的因素。将烟草价格税提高10%,在高收入国家可以降低5%的烟草使用和消费,在中低收入国家可以降低8%。酒的情况与此相似,将酒的价格提高10%,可以减少高收入国家7%和低收入国家大约10%的长期消费。此外,提高酒的税收可以减少酒精性肝病、交通事故发生,还可减少其他有意或无意的损伤(如家庭暴力)和有害使用酒精对精神卫生所产生的负面影响。

提高法定饮酒年龄的法律减少了年轻饮酒者的出现。减少酒的销售时间、控制酒的产量、限制酒的使用,都可以降低酒的消费和饮酒相关问题的发生,但这个有效的政策在我国面临执行难的困境。我国立法限制在公共场合及私人工作场所吸烟就是先例。虽然公共场所禁烟可以降低4%~6%的吸烟发生率,使吸烟者的平均日吸烟量减少10%,但因执行力度远远不够,难以达到期望的效果。禁止酒类广告的国家与不禁止酒类广告的国家相比,酒精消耗降低16%,交通死亡事故减少10%。

2.选择性和指向性干预

WHO数据显示,每8~10个危险或危害性大的酒精滥用者中有1个能被成功干预。高收入国家中,每1个DALY(在基础照料的环境中使用简短建议法预防)所花的预防费用大约是2300世界货币单位。

一般认为简单的干预措施对减少酒精的危害性是非常有效的,如一个同桌人给予饮酒者简短的建议;酒精使用问题筛查后的简短干预程序。不过,2015年4月一项纳入两组各近千名受试者的对照干预研究的荟萃分析发现,简短干预的效果并不肯定。欧美地区广泛开展的戒酒者自助协会卓有成效,国内也在开始尝试。

六、精神分裂症和精神病性障碍的干预策略

精神分裂症的发病机制复杂且尚未明了,它主要由遗传因素所致,环境因素也通过与遗传易感性的相互作用而对精神分裂的发病起作用。遗传易感性较为复杂,现在一般认为是多个微效基因联合作用所致。

精神病性障碍尚无普遍适用的预防方法。虽然近年对临床前期的精神病高危综合征/弱精神病症状的早期干预开展了很多研究,但对降低转化率、防止发展为临床相的精神分裂症是否有效尚无定论。针对精神分裂症的有效预防措施还是以指向性干预为主的二级预防和三级预防,即早期识别、早期诊断、早期治疗、管理和康复,以提高疗效,预防或减轻疾病所致残疾。

1.早发现、早治疗

精神分裂症主要起病于青壮年期,12~26岁是发病高峰期。可以建立以该年龄段人群为主要对象的区域性早期监测机制。

通过媒体对人们进行公共卫生教育,提高社区对精神健康的意识,提高年轻人及其家人和其他相关的社区人员对精神卫生知识的知晓率,可提高发病时的识别能力,促进早期求助行为,使12~25岁初发精神病的年轻人尽早寻求帮助,以避免治疗延误,降低复发和残疾风险。

2.防复发、防残疾

药物维持治疗是预防精神分裂症复发的主要治疗措施;辅以认知治疗可帮助患者有效应对残留症状、生活事件和病耻感,预防复发;而社区康复则是恢复社会功能、预防或减轻残疾,达到回归社会目标的重要措施。

我国在社区随访和治疗管理方面,从试点到逐步推广已经有近15年的实施经验,但在全国范围还只能说是起步阶段,重点在药物治疗管理和防范危险行为。

医疗机构主导的针对精神分裂症患者的认知治疗和民政部门、残联主导的社会功能康复,既需要经过训练的大量心理、康复和社会工作者,也需要相应的投入机制和工作机制。

七、保障

精神障碍的预防和精神卫生的促进需要将地方和国家的公共卫生及卫生保健政策进行整合,在政府部门间整合。这种整合将使各部门在健康、社会和经济利益方面产生"双赢"的效果。

1.存在的问题

随着我国精神卫生事业的加快发展,精神卫生管理体制和机制,尤其是现有防治体系中的各种矛盾和问题日益凸显。如何改善精神卫生服务的公平性、合理性、可及性和连续性,预防和治疗精神疾病,已经成为摆在我们面前非常现实而紧迫的任务。当前我国精神卫生防治体系建设中存在的问题主要表现在以下方面。

(1)领导管理体制不健全。

虽然各级领导已经逐步提高了对加强精神卫生工作重要性的认识,但从全国来看,精神卫生工作的领导管理体制仍存在分工不明确、部门职责不清、管理和协调机制较弱等问题。不少地区至今还未建立精神卫生工作的领导体制和管理协调机制;已经建立相关机制的一些地区,因管理、职责分工、经费保障等方面的问题,运转存在困难。

(2)偏见和歧视普遍存在,精神卫生知识知晓率和患者治疗率低下。

强烈的偏见和歧视,导致患者及其家属不敢公开就诊甚至干脆不去就诊;对精神卫生知识和对精神疾病防治知识的宣传不足,也常使人们放弃对精神疾病的治疗。一些精神障碍患者辗转于各综合性医院之间,其精神疾病未被识别出来或未得到合适处理,不仅延误治疗,而且给患者自身带来经济和精神上的沉重负担,同时还浪费医疗资源。

治疗率低带来的直接后果就是致残率高、患者家庭和整个社会的照料负担增加、劳动力资源丧失加重、迫使国家财政不断加大对慢性严重精神残疾者防治和安排等方面的支出、因精神疾病而肇事肇祸所造成的损失,以及为社会安定和综合治理所需付出的人力物力不可避免的增加。2006年在全国30个省、自治区、直辖市179个派出所辖区内精神疾病患者危害社会治安情况的专项调查显示,在这些辖区628万常住人口中,肇事肇祸精神疾病患者占0.33‰,其中35%的患者监护工作没有落到实处,有触犯刑律行为的患者中,仅9%曾被公安机关送院治疗,33.6%被关锁在家,11.2%流散于社会。治疗率低既有精神疾病本身特点的原因,更主要的还是反映了社会经济环境、大众对于精神卫生的认识程度及精神卫生服务水平的问题。精神卫生服务利用程度受医疗保险政策和政府贫困救助政策影响尤为明显,如在保障较为到位的上海市,贫困家庭患者的住院率已经达到95%。

(3)医疗服务资源不足,机构布局不合理,功能定位和质量标准欠清晰。

随着社会对精神卫生问题关注的增加,许多部门和组织都迫切需要接受过精神卫生理论、知识和技术培训的有关工作人员为相应的人群提供服务。但我国现有的专业人员队伍,无论在数量上还是质量上都难以适应这些需求。由于精神卫生机构待遇低、设备陈旧落后、工作环境和条件相对艰苦,以及社会对此工作存在种种偏见,医学院校毕业生大多不愿意从事精神卫生工作,现有的高层次人才流失也相当严重。

综合医院与各类基层卫生服务机构中,25%~40%的患者有心理问题或伴有心理问题,但大多数医务人员在学校教育和继续教育中都没有机会接受精神卫生知识和技能培训,对精神障碍和心理行为问题的识别和处理能力较低,甚至延误诊治并造成医疗资源的浪费。早年在上海开展的一项WHO合作研究发现,在综合性医院就诊的抑郁症患者,竟无一例接受抗抑郁药物治疗;进入21世纪后一个类似研究报道,仅有8.5%被诊断出焦虑或抑郁的人被建议到精神科就诊,6.4%的人被给予精神科药物。

精神卫生医疗机构布局不尽合理,东西部之间、城乡之间差距较大,由于经济发展不平衡,这些机构相对集中于东部和省会城市,西部和许多贫困落后地区则资源严重不足。城市社区和农村县、乡、村精神卫生防治网络均未普遍建立。精神卫生专科医疗机构业务水平参差不齐,各级各类精神卫生机构的功能定位还不够明确,缺乏统一管理。现有的各级精神卫生医疗机构功能重点在医疗,其预防和康复等功能相对薄弱甚至缺乏。

(4)以疾病治疗为导向的封闭式住院服务为主,预防和康复服务体现不足;以严重精神障碍的诊疗为主,预防干预心理问题和常见精神障碍的能力不足。

2.全面保障

随着市场经济的发展和医疗体制改革的深入,我国的精神卫生工作在尚未弥补先天不足的情况下又同时面临了新的挑战。实现重点精神障碍的预防和治疗策略需要政策、体系、人员、科研和筹资的全面保障。

(1)政策保障

1)整合现有资源,促进归口管理。

根据区域精神卫生防治发展规划,统筹规划现有各级各类精神卫生专业机构的发展方向,明确划分承担严重精神障碍急性住院服务和慢性住院服务机构的功能定位,按照不同的服务功能确定建设要求和人员、设备等配置要求。

促进现有不同部门所属的精神卫生专业机构的资源整合,逐步实现归口管理。现有民政部门、公安部门所属的精神卫生专业机构,应被纳入本省的区域精神卫生防治规划中整体规划,并根据机构的现有状况,明确划分为提供严重精神障碍急性住院和慢性住院的机构,接受当地卫生行政部门的业务归口管理。

卫生计生部门所属的精神卫生专业机构可以接受民政部门的委托提供"三无"精神病患者的急性和慢性服务。具备条件的卫生计生部门所属的精神卫生专业机构,可以接受公安部门的委托提供肇事肇祸精神病患者的急性和慢性服务。

2)加强制度建设,保障严重精神障碍管理治疗服务连续性。

建立完善严重精神障碍管理治疗网络。健全精神卫生防治技术管理和指导网络,加强全国严重精神障碍管理治疗信息系统的运行保障;各省卫生行政部门要制定患者转诊、信息交换、服务监督等制度;各地市卫生行政部门要明确承担任务机构的严重精神障碍管理治疗的工作职责和服务划分区域,形成本地区严重精神障碍管理治疗的服务责任网络、技术指导和管理网络。

国家财政承担对有肇事肇祸倾向的严重精神障碍危险性评估和管理治疗的管理、紧急事件应急处置、对其中无支付保障的贫困患者的基本医疗经费补助、基层精神卫生防治工作人员的培训、严重精神障碍管理治疗信息网络运转等经费;各级地方财政承担严重精神障碍管理治疗工作的日常管理经费。

3)加强心理卫生服务的法制建设。

以《中华人民共和国精神卫生法》为基础,制定心理治疗、心理咨询的配套法规,明确提出由卫生计生部门全面主管心理治疗和心理咨询工作,制定各级各类心理治疗、心理咨询人员的培训要求、执业准入标准、继续教育要求、执业伦理规范、各类心理卫生服务间咨客及患者转介制度等。完善心理治疗、心理咨询的人员管理和机构管理。

(2)体系保障

1)建立预防精神医学体系。

依据精神卫生法,建立由卫生计生部门负责、多部门共同参与的预防精神医学体系。改变目前重临床、轻预防,重治疗、轻康复,重医院、轻社区的防治模式。

2)应将精神卫生服务体系纳入国家公共卫生体系。

以精神卫生专科医疗机构和精神疾病预防控制机构为主体,设置精神科门诊或者心理治疗门诊的综合性医疗机构,专门从事心理治疗的医疗机构为辅助,社区卫生服务机构、精神障碍患者社区康复机构、精神障碍患者社区养护机构和心理咨询机构等为依托。

3)在全国建立和完善精神卫生服务和监测网络。

在区县一级建立精神卫生防治站,提供社区精神健康促进、治疗管理和康复服务。在全国设立监测哨点,动态收集精神疾病流行数据趋势。建立大数据库,把精神健康信息纳入居民健康档案。

4)构建专科支持下的全科/综合科治疗常见精神疾病的工作机制。

常见精神疾病包括焦虑、抑郁和酒精使用障碍等。通过信息平台,专科医生与全科医生/非精神专科医生组合,共同管理和治疗患者,实现双向转诊、在线会诊、按需约诊。

WHO和世界家庭医生组织提出了把精神卫生整合在基层医疗中的七大理由:

①精神障碍的患病率趋高,疾病负担巨大,不仅患者个人、家庭的负担沉重,也导致整个社会的经济负担巨大;

②精神健康问题和躯体健康问题相互交织、整合有助于提供整体服务;

③精神障碍的高患病率和低治疗率之间的落差巨大,在基层医疗服务中提供精神卫生服务有助于填补鸿沟;

④精神卫生基层医疗服务提高了可获得性;

⑤精神卫生基层医疗服务减少歧视和耻感,侵犯患者人权的可能性小,推动对患者人权的尊重;

⑥精神卫生基层医疗服务相对价廉,成本效率好;

⑦精神卫生基层医疗服务的健康结局好,特别是有二级医疗服务网络和社区网络支持时。

(3)人员保障

精神疾病的治疗应由以医生为主的多学科综合团队负责,该团队由精神科医师、精神科护士、心理咨询和心理治疗专业人员、社工、康复师组成,按机构服务性质的不同,设置相应比例。急性期医疗机构以医生和护士占比高,基层医疗和社区随访应由精神专科医师指导下的全科团队负责,该团队由全科医师、公卫医生、全科护士、社工、康复师、心理咨询人员组成,通过查房、电话或网络咨询、信息管理系统等途径接受精神专科医师的指导。社区康复由社工和康复师负责,与全科团队协调工作。接受精神专科医师、全科医师和精防医师的指导。

(4)科研保障

支持开展循证研究,鼓励和支持开展与预防、指向性干预及与服务和政策相关的研究。注重研究结果的转化和应用。

八、建议

根据精神疾病的流行情况和疾病负担,以及可防可治性,提出以下精神卫生服务体系建设的建议。

(1)尽快启动全民健康促进系列行动计划,明确倡导精神健康素养。

没有精神健康就没有健康。各领域各行业普遍开展心理健康教育及心理健康促进工作,分层、分人群设立针对性项目。学校结合德育教学普遍开设心理健康课,企事业单位和社会团体常规组织精神卫生知识辅导活动,街道社区按人口比例培养一批初步具有精神卫生核心知识和给予援助能力的"心理健康促进员"。专业团体和机构与媒体形成长期合作机制开展精神卫生知识科学普及工作。

(2)县级以上人民政府制定突发事件应急预案应当包括心理援助内容,依托精神卫生专业机构,常备心理救援队伍,参与重大公共卫生事件的应急救助。

(3)把精神卫生服务纳入综合和基础医疗服务,提高这些机构中医务人员识别与处理焦虑障碍、抑郁障碍和躯体形式障碍等常见精神障碍的水平。在综合医疗机构提供高质量专业精神卫生服务,在基层医疗机构建立与专科的联络诊疗机制,提供基本精神科药物,在专科医师指导下随访和治疗常见精神障碍。

(4)禁烟控酒,提高烟酒税收,禁止此类广告,以降低消耗,继而减少烟酒依赖。

(5)持续治疗是预防精神分裂症复发的重要方式,为精神分裂症患者的药物治疗提供财政保障,制定基本抗精神病药物费用减免政策,恢复或动员社会力量建立专门用于精神疾病患者康复的"福利工厂",促进其回归社会。

九、评估指标

1.领导力和政府方面

更新的精神卫生政策和规划应有针对需优先关注的重大疾病的相关内容。

2.精神卫生服务

(1)健全精神卫生服务体系和服务网络建设,扩大覆盖面。

(2)在扩大严重精神障碍的服务覆盖面、提高治疗率和随访率、提高服务质量的同时,全面开展社区康复,探索药物治疗基础上的认知行为治疗。

3.推进精神健康促进和精神疾病预防工作

(1)至少开展两个全国性的、多部门参与的精神健康促进和精神疾病预防项目。

(2)组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查,动态测评居民群众精神健康素养,保持精神卫生知识知晓度逐步上升。

(3)建立重大灾难后心理援助应急机制,提供个体心理危机干预服务,提高抑郁和焦虑的治疗率,使自杀率稳中有降。

4.加强精神卫生信息系统建设和循证研究

除全国严重精神障碍患者信息系统要覆盖全国80%的区县级外,还应把焦虑和抑郁等常见精神卫生问题监测信息纳入慢性病管理系统和居民健康档案。

5.健全精神卫生服务的人员队伍

按人口比例配备精神专科医师、精神专科护士、心理咨询师和心理治疗师、精神科社工和康复治疗师,达到中等发达国家水平。

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来源:《新型国家预防医学体系建立》

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